（例：山田花子）

（例：やまだたろう）

（例：090-0000-0000）

（例：sample@yamadahp.jp）

（例：000-0000）

（例：さいたま市北区日進町1-1-1）

（例：29歳）

質問①「あなたは独身ですか？」
「はい」または「いいえ」でお答えください。
※独身者の方のみのイベントのため、「はい」の方のみご参加いただけます。

質問②「あなたのご職業を教えてください」
※例：会社員、自営業、医療系、美容師など

質問③「趣味について教えてください」
※例：ヨガ、カラオケ、ゴルフ、食べ歩き、旅行など

質問④「喫煙習慣について教えてください」
「吸う」または「吸わない」でお答えください。

質問⑤「飲酒習慣について教えてください」
「飲む」・「飲まない」・「付き合い程度」の3択でお答えください。

質問⑥「イベント終了後、2次会を開催したら参加しますか？」
「はい」・「いいえ」・「わからない」の3択でお答えください。

「イベント参加に向けての意気込み」や「質問」など、ご自由にご記入ください。
また、さいたま市に在勤の方は勤務先名をこちらにご記入ください。